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输尿管镜术治疗急性尿路结石梗阻致急性肾衰的探讨

发布时间:2013-8-28 16:39:26  来源:  作者:傅晶鹏     本网讯(通讯员 傅晶鹏)急性上尿路结石梗阻肾衰是泌尿外科常见的易危及生命的急症之一,梗阻后代谢产物排出障碍,可迅速出现氮质血症,水、电解质、酸碱平衡紊乱。若梗阻不及时解除,则肾盂、肾小管、肾小球囊内压力持续升高,可使肾小球、肾小管特别是曲小管附近的血管受压而致肾组织的缺氧和萎缩,也可直接压迫肾组织致萎缩。上尿路梗阻的时间长短对肾脏功能的损害程度明显相关,完全梗阻36h解除梗阻,肾小球滤过率和肾小管功能可能全部恢复,梗阻2周以上者,45%~50%可恢复;梗阻3~4周,15%~30%可恢复,超过6周者则难以恢复 。若梗阻合并感染,则肾脏的损害更为迅速而严重。因此对于急性上尿路梗阻若不及时解除可导致肾脏的永久性损害。临床患者在解除梗阻后三月复查血尿素氮、肌酐不能恢复正常,均为梗阻时间较长者或梗阻后合并感染者。     急性无尿或少尿一经明确为上尿路梗阻所致,应迅速查明梗阻原因及部位,是双侧梗阻还是一侧肾功能已丧失而另一侧发生梗阻,同时还要注意孤立肾的存在,分清急性梗阻侧、肾功能较好、较差侧。突发肾绞痛侧、肾区叩击痛侧常是急性梗阻侧。KUB片、B超、CT、输尿管逆行插管是常用的检查手段。诊断一经明确,迅速解除梗阻原因十分重要。传统的治疗方案是早期施行开放手术解除梗阻与病因,若两者不能同时进行,则先行输尿管插管引流、经皮肾穿或开放肾造瘘、输尿管造瘘等,甚至血透准备后,再行手术治疗原发病因 。有时甚至多次、多处手术,方能完全解除梗阻与病因,手术风险大、创伤大、恢复时间长、住院时间长。应用输尿管镜技术,首先在诊断上能迅速而准确地发现梗阻部位及原因,而常用的B超、KUB、CT等检查,其中尚有相当一部分结石难以明确诊断、确定部位。在临床工作中经常有很多阴性结石经常规检查不能明确,均在输尿管镜下确诊并得以治疗,过去此类患者常要逆行造影检查来帮助诊断,且不能同时得以治疗。此外,应用输尿管镜钬激光碎石术解除梗阻,创伤小、时间短、对患者生理干扰小、恢复快,且可同时处理双侧病变,尤其适宜上尿路结石梗阻肾衰的病例。结合本科室近期几例尿路结石梗阻病人均一次成功解除梗阻,留置双J管内引流,平均手术时间30min,术后尿量明显增多,Bun明显下降,结石排净率达到95.2%,仅例结石漂移入肾盂,术后行体外冲击波碎石后大部排出。所有病例术后24小时即可下床活动,平均住院时间6d。     输尿管镜钬激光碎石术的成功与否同输尿管镜的插入及腔内碎石技术直接相关。经临床实践大多数的病例在MCC的液压扩张下输尿管镜都能直视下插入输尿管腔内,少数病例由于输尿管口的相对狭小、部位偏外、输尿管壁间 段和近膀胱段的走向角度过大等原因,在直视入镜时易出现盲视野而造成损伤或入镜失败。此情况下首先插入一根斑马导丝入输尿管内,然后旋转镜头上挑输尿管口入镜,因为斑马导丝的体部有一定弹性和硬度可使输尿管下段角度趋向顺行便于入镜,当然导丝也有引导入镜的作用。另外斑马导丝的尖端较柔软不易将结石推移。斑马导丝引导下进镜也适用于输尿管迂曲时的进镜操作。急性上尿路结石梗阻肾衰病例,结石周围输尿管粘膜水肿,但并非有炎性粘连包裹,甚至息肉增生,在行腔内弹道碎石时很容易出现结石移动。操作中笔者体会:在入镜后应迅速关小进水阀,调低液体灌注压力以免使结石漂移入肾盂而不能行碎石,特别是髂血管以上的输尿管结石容易漂移。临床上不乏出现输尿管上段结石就漂移入肾盂不能行钬激光碎石,经留置双J管后,择期行体外冲击波碎石成功。操作中若结石活动,在行钬激光碎石时应将碎石光钎头端从结石侧面压住结石进行碎石,以免结石移动漂入肾盂,致不能碎石或碎石不完全。另外结石梗阻合并感染,尤其要控制好灌注水压以免加重感染,此时常因尿液混浊致视野不清,应低压反复冲洗直到视野清晰。     综合上述,笔者认为输尿管镜术不乏为临床工作中的一把双刃剑,既能快速帮助病人解决痛苦,也是我们泌尿外科医生的好帮手。在今后的工作中我们应当更积极的应用这一项技术,既提高本科室的业务水平,又能做到快速准确的诊断,治疗疾病。

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